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妊娠期,当心肾病偷袭

发布时间:2018年02月26日15:21:05来源:人民网编辑:闫继华 评论:放大 缩小 默认

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火箭军总医院肾脏内科主任 涂晓文

 女性怀孕后,全身各系统生理功能都会发生些变化。其中,由于自身及胎儿的代谢产物增多,孕期女性的肾脏负担会增加,导致肾脏形态、功能和血流动力学各方面出现改变,进而引发病理性损伤和功能障碍。尤其是本来就有肾脏疾病的妇女,如不积极预防,还可造成原发病的复发和加重,危及胎儿。因此,处于妊娠期的女性,要格外警惕肾病来袭。

孕期肾脏三大变化

在妊娠期,女性的泌尿系统会出现改变,有些可致肾病,需多加留意。

1.肾脏形态改变。相比正常人,孕妇双肾大小可增加l厘米;输尿管可能扩张,其收缩能力随之下降;输尿管平滑肌肥厚,结缔组织增生等,这些形态改变易增高孕妇尿路感染的几率。

2.肾血液动力学改变。孕妇的血容量增加在妊娠早期(10周或更早些)就开始,在妊娠30~36周达峰值,主要因晚期(30周)妊娠发生水钠潴留造成。另外,在妊娠第10周(或更早期),肾血流量及肾小球滤过率会增加,可能造成某些代谢异常。对于孕妇来说,如果尿素氮>4.64毫摩尔/升、肌酐>53.04微摩尔/升、尿酸>267.66微摩尔/升,应考虑肾功能异常,尿酸高更提示先兆子痫。

3.尿液变化。孕妇的肾小管-肾小球平衡容易有缺陷,使得肾小球滤过的葡萄糖较多,而肾小管重吸收的相对较少,就会发生“葡萄糖尿”。另外,孕妇尿中的蛋白可轻度增加,这与体位、肾流量加大、肾小球滤过率增加、孕期脊柱前凸、肝脏压迫下腔静脉及增大的子宫压迫肾静脉等有关。

妊娠期下肢水肿,警惕中毒性肾病

在孕妇常见的肾脏病中,中毒性肾病是危害最严重的一类,发病率也很高。羊水过多、多胎、葡萄胎、本身患有高血压或肾病的孕妇最容易得病。其临床表现为:妊娠水肿、妊娠高血压、轻度先兆子痫、重度先兆子痫、蛋白尿等,重者可伴头痛与视物不清、呕吐、抽搐、昏迷等,病死率很高。若能早期诊断,及时治疗,可防止病情发展。一般来说,如果妇女怀孕6个月左右,出现两下肢、足背水肿,应立即去医院检查尿;若出现蛋白尿,血压升高,则可能已经发生妊娠中毒性肾病。

一看水肿。正常孕妇体重增加以每周0.5公斤为宜,若大于1公斤,则提示可能存在隐性水肿;超过2公斤,为隐性水肿的警告值,若体液再积存,就可出现临床可见的凹陷性水肿。水肿多由踝部开始,向上延伸;足部以及小腿有明显凹陷性水肿,休息6小时以上不消退用(+)表示;延及大腿部为(++)(一般这个程度才有临床意义);延及腹部及外阴者为(+++);全身水肿以(++++)表示,可伴有腹腔积液。

二看血压。妊娠20周前,孕妇血压等于或略低于孕前水平;妊娠20周以后,如果血压持续升高至140/190毫米汞柱,或较基础血压升高30/15毫米汞柱,则为血压异常升高。

三看蛋白尿。出现蛋白尿预示肾小球的通透性改变,若持续存在蛋白尿,应考虑肾脏病变。可采用随意清洁尿或24小时尿蛋白定量测定,如经常有(+)尿蛋白或尿蛋白大于500毫克/24小时,则为病理现象。

病情较轻的患者必须卧床休息,密切观察血压、水肿、蛋白尿的进展和肾功能;适当限制饮水量和食盐;可口服利尿药如双氢克尿塞、速尿等,同时服用琉甲丙脯酸片,以降低血压、减轻水肿,防止心脑受损;还可口服心得安以减慢心率;另外要加强营养,摄入多种维生素。病情严重时,要住院治疗。

急性肾衰,严控进水量

另一个威胁孕妇健康的常见肾病是急性肾衰竭。在妊娠初、末3个月易发病,多因堕胎、妊娠高血压、先兆子痫、子痫、胎盘早剥、羊水栓塞、大出血等导致的血容量不足、肾血管痉挛、微血管性溶血等引起。若不及时治疗和控制,会引起感染、电解质紊乱、代谢性酸中毒及心血管系统、神经系统、消化系统、血液系统等一系列并发症,危及孕妇和胎儿的生命。

急性肾衰根据尿量分为不同时期,孕妇可据不同的表现自我检查。

1.少尿期。尿呈酸性,24小时尿量少于400毫升;尿比重早期可正常或增高,以后下降固定于1.012左右,如果尿比重在1.020以上,多表示脱水;血常规方面,白细胞总数增高,中性粒细胞可达80%~95%。

2.多尿期。24小时尿量增加至400毫升以上,数天后尿量达2500~3000毫升以上;尿比重仍低,开始在1.010左右,以后可低至1.002;尿常规显示原有的异常成分逐渐消失。

3.恢复期。24小时尿量恢复到1500毫升左右。肾功能是否好转则视肾脏病变严重程度而定,有的病人肾功能可完全恢复正常,但也有部分病人遗留慢性肾功能不全症状。

对于在少尿期的孕妇,第一,要严格控制入液量。每天的总进水量不超过总排出量;每天的补液量=显性失水(尿量、出汗、呕吐)+不显性失水(呼吸、消耗及皮肤蒸发700毫升-内生水400毫升)。第二,饮食上限制蛋白质摄入。食物以糖类补给热量为主,每天摄入葡萄糖150~200克,热量每天应有1700~3000千卡,才能减少负平衡。进食有困难者,可给予25%~50%葡萄糖液400~600毫升,或葡萄糖、脂肪乳剂静脉滴注或用全营养静脉滴注。

在多尿期及恢复期,由于肾小管功能尚未完全恢复,有的孕妇仍有严重的水、电解质紊乱和氮质血症等,肌体的衰弱也易引起感染。在一开始,可仍按少尿期进行处理。但入水量需改变,一般以尿量的2/3为好,其中一半为生理盐水,另一半为5%~10%葡萄糖液。能进食者,尽量口服,不足部分采取静脉补充。还应经常测定钾、钠、氯、二氧化碳结合力、尿素氮及肌酐等。当每天尿量大于1500毫升时,即使血钾为正常值,也应适当补钾,每天3~6克,可根据血钾浓度测定而随时调整摄入量以避免出现低钾血症。

喝够水、控体重、早预防

针对妊娠期肾病出现的病因,可采取下列措施来预防疾病发生:

1.多喝水,每天饮水不少于3000毫升,防止尿路感染;2.妊娠期糖尿病患者要严格控制糖的摄入,多食玉米、红薯、紫薯等一些高纤维食物;3.营养要均衡,补充足量维生素;避免过油过腻,少量多餐;4.控制食盐量,每天食盐控制在3~5克;少吃火腿、速食面、快餐等盐分多的食品;5.常测体重以监控水肿情况,一般理想体重为:(身高-100)×0.9,妊娠中的体重比怀孕前增加9~11公斤最理想;6.定期监测肾功能,孕早期1月1次,临产前1周1次;7.多休息,保持充足睡眠(夜间睡眠不少于8小时),不熬夜;8.预防感冒等上呼吸道感染,夏季避免长时间吹空调,室内空调温度不低于26摄氏度;9.注意阴部清洁,避免性生活,减少尿路感染机会。注意皮肤、牙齿清洁,防止皮肤感染和牙齿龋坏。▲(本讲座由本报特约记者莫鹏整理)

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